TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair) ve EVAR (Endovascular Aortic Repair), aort anevrizmalarının ve diseksiyonlarının tedavisinde kullanılan minimal invaziv endovasküler tekniklerdir. Bu yöntemler, açık cerrahi onarıma kıyasla daha düşük morbidite ve mortalite sunarak, özellikle yüksek riskli hastalarda tedavi imkanı sağlamaktadır. Son yirmi yılda endovasküler aort cerrahisi, vasküler cerrahinin en hızlı gelişen alanlarından biri olmuştur.
Endovasküler Aort Onarımının Gelişimi
İlk EVAR, 1991 yılında Juan Parodi tarafından Arjantin'de gerçekleştirilmiştir. Bu pioneering çalışma, aort cerrahisinde paradigma değişiminin başlangıcını işaret etmiştir. O günden bu yana stent-greft teknolojisi dramatik gelişim göstermiş, cihaz profilleri küçülmüş, dayanıklılık artmış ve endikasyonlar genişlemiştir.
TEVAR (torasik aorta için), ilk olarak 1990'ların ortasında uygulanmaya başlamıştır. Diseksiyon ve anevrizma tedavisinde devrim yaratmıştır. FDA onayları ve randomize kontrollü çalışmalar, bu tekniklerin güvenliğini ve etkinliğini kanıtlamıştır. Günümüzde abdominal ve torasik aort patolojilerinin çoğu endovasküler yöntemlerle tedavi edilebilmektedir.
EVAR: Abdominal Aort Anevrizmasında Endovasküler Tedavi
Abdominal aort anevrizması (AAA), 65 yaş üstü erkeklerin %4-8'inde görülür. Rüptür halinde mortalite %80'in üzerindedir. Elektif onarım, rüptür riskini elimine eder. EVAR, uygun anatomiye sahip hastalarda açık cerrahiye alternatif olarak tercih edilmektedir.
EVAR prosedürü, femoral arterlerden girilerek gerçekleştirilir. Stent-greft, floroskopi rehberliğinde infrarenal aortaya ve iliak arterlere konumlandırılır. Modüler sistemler, ana gövde ve iliak bacaklardan oluşur. Cihaz açıldığında anevrizma kesesini dışarıda bırakarak kan akımını aort lümenine yönlendirir. Anevrizma kesesinde tromboz oluşur ve zamanla büzüşür.
EVAR Endikasyonları ve Hasta Seçimi
EVAR için anatomik uygunluk kritiktir. Yeterli proksimal boyun uzunluğu (≥10-15 mm), boyun angülasyonu (<60°), boyun çapı uygunluğu ve iliak erişim (çap, tortuozite, kalsifikasyon) değerlendirilmelidir. IFU (instructions for use) kriterleri, her cihaz için spesifiktir.
Randomize çalışmalar (EVAR-1, DREAM), EVAR'ın 30 günlük mortalitede açık cerrahiye üstün olduğunu göstermiştir. Ancak uzun dönemde sekonder girişim oranları EVAR'da daha yüksektir. Yüksek cerrahi riskli hastalarda EVAR net avantaj sağlarken, fit hastalarda açık cerrahi de değerlendirilebilir.
TEVAR: Torasik Aort Hastalıklarında Endovasküler Tedavi
TEVAR, torasik aort anevrizması (TAA), Tip B aort diseksiyonu, intramural hematom, penetran aortik ülser ve travmatik aort yaralanmasında uygulanmaktadır. Torasik aort cerrahisi yüksek morbidite (parapleji, stroke) taşıdığından, TEVAR özellikle değerlidir.
TEVAR prosedürü, femoral arterden gerçekleştirilir. Stent-greft, inen torasik aortaya konumlandırılır. Landing zone (proksimal ve distal sabitleme bölgesi) sağlıklı aort segmentinde olmalıdır. Sol subklavyen arter kapsama alanında kalabilir; bu durumda revaskularizasyon (bypass veya transpozisyon) gerekebilir.
TEVAR'ın Spesifik Endikasyonları
Komplike Tip B aort diseksiyonu (organ malperfüzyonu, rüptür, refrakter ağrı), TEVAR'ın birincil endikasyonudur. Giriş yırtığı kapatılarak yalancı lümen trombozisi sağlanır. Travmatik aort yaralanmasında TEVAR, acil hayat kurtarıcıdır. Dejeneratif torasik aort anevrizmalarında, cerrahi riske göre TEVAR veya açık onarım tercih edilir.
Kronik Tip B diseksiyonda TEVAR'ın rolü evrilmektedir. INSTEAD-XL çalışması, optimal medikal tedaviye eklenen profilaktik TEVAR'ın uzun dönemde aort-spesifik mortaliteyi azalttığını göstermiştir. Ancak rutin uygulama için daha fazla veri gerekmektedir.
Stent-Greft Teknolojisi
Stent-greftler, metalik stent iskeleti (genellikle nitinol veya paslanmaz çelik) ve greft örtüsünden (politetrafloroetilen - PTFE veya polyester - Dacron) oluşur. AAA için bifurkated (çatallı) modüler sistemler kullanılırken, torasik aorta için tübüler greftler tercih edilir.
Cihaz seçimi, aort anatomisine, lezyon tipine ve operatör deneyimine bağlıdır. Endovascular sealing (EVAS), farklı konsepte dayanan alternatif bir sistemdir. Branched ve fenestrated greftler, dalları içeren kompleks anatomilerde kullanılır. Bu teknolojiler, daha önce endovasküler tedaviye uygun olmayan hastaları tedavi edilebilir hale getirmiştir.
Komplikasyonlar
Endoleak, EVAR'ın en sık karşılaşılan komplikasyonudur. Anevrizma kesesine kan sızması anlamına gelir. Tip I endoleak (proksimal veya distal attachment site), tip III (cihaz defekti veya junction leak) ve tip V (endotension) ciddi kabul edilir ve tedavi gerektirir. Tip II endoleak (dal arterleri), çoğunlukla benign seyirlidir ve konservatif izlenebilir.
Stent migrasyon, cihazın aşağı kaymasıdır ve endoleak veya oklüzyona yol açabilir. Limb oklüzyonu, iliak bacakların trombozu ile sonuçlanır. TEVAR'da spinal kord iskemisi (parapleji) önemli bir risktir (%3-8); uzun segment kapsama, önceki abdominal aort cerrahisi ve aksesuar spinal arter tıkanıklığı riski artırır. Stroke, sol subklavyen arter manipülasyonu veya ateroembolizm ile ilişkilidir.
Takip ve Uzun Dönem Sonuçlar
EVAR ve TEVAR sonrası düzenli görüntüleme takibi zorunludur. BT anjiyografi, endoleak, anevrizma boyutu değişikliği, stent migrasyon ve cihaz bütünlüğü açısından değerlendirme sağlar. İlk yıl 1, 6 ve 12. aylarda, ardından yıllık kontrol önerilir.
EVAR'da 5 yıllık sağkalım, açık cerrahiye benzerdir. Ancak sekonder girişim oranları (%20-30) açık cerrahiden yüksektir. TEVAR sonuçları, endikasyona göre değişir. Uygun hasta seçimi ve düzenli takip, optimal sonuçlar için kritiktir.
Koru Kalp Merkezi'nde TEVAR ve EVAR
Merkezimiz, endovasküler aort cerrahisinde bölgenin deneyimli merkezlerinden biridir. Modern hibrit ameliyathane, son teknoloji stent-greft sistemleri ve multidisipliner aort ekibimiz ile kapsamlı hizmet sunulmaktadır. EVAR, TEVAR ve kompleks aort patolojilerinin tedavisi başarıyla gerçekleştirilmektedir.
Sonuç
TEVAR ve EVAR, aort hastalıklarının tedavisinde devrim yaratan minimal invaziv tekniklerdir. Düşük prosedürel risk, kısa hastanede kalış ve hızlı iyileşme sunmaktadır. Ancak uzun dönem takip ve sekonder girişim gerekliliği göz önünde bulundurulmalıdır. Uygun hasta seçimi, anatomik değerlendirme ve deneyimli merkezlerde tedavi, başarının anahtarlarıdır.
