Sol Atriyal Apendiks Kapatma: Atriyal Fibrilasyonda İnme Koruması
Atriyal fibrilasyon, en sık görülen kalp ritim bozukluğudur ve inme riskini beş kat artırır. Bu hastalarda inmelerin büyük çoğunluğu sol kulakçık eki yani sol atriyal apendikste oluşan pıhtıların beyin damarlarına gitmesi sonucu meydana gelir. Kan sulandırıcı ilaçlar bu riski azaltmada etkili olmakla birlikte, kanama riski yüksek hastalarda kullanılamayabilir. Sol atriyal apendiks kapatma işlemi, bu hasta grubunda pıhtı oluşumunu mekanik olarak engelleyerek inme koruması sağlayan yenilikçi bir kateter bazlı tedavidir. Koru Kalp Merkezi, bu gelişmiş işlemi deneyimli ekibiyle başarıyla uygulamaktadır.
Atriyal Fibrilasyon ve İnme İlişkisi
Atriyal fibrilasyon, kalbin üst odacıklarının düzensiz ve hızlı kasılmasıyla karakterize bir aritmidir. Bu düzensizlik nedeniyle kalbin içinde kan akımı bozulur ve özellikle sol atriyal apendikste kan göllenmesi olur. Durağan kan pıhtılaşmaya eğilimlidir ve oluşan pıhtılar kan akımıyla birlikte vücuda yayılabilir. Pıhtının beyin damarlarını tıkaması iskemik inmeye neden olur ve bu inmeler genellikle ağır seyirlidir.
Sol atriyal apendiks, sol atriyumun küçük bir uzantısıdır ve trabeküler yapısı nedeniyle kan göllenmesine yatkındır. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda oluşan pıhtıların yüzde doksanından fazlası bu yapıda meydana gelir. Bu nedenle sol atriyal apendiksin devre dışı bırakılması, inme önlemede etkili bir strateji olarak ortaya çıkmıştır. Cerrahi veya kateter bazlı yöntemlerle apendiks kapatılabilir.
Antikoagülan Tedavi ve Sınırlılıkları
Atriyal fibrilasyonda inme önleme amacıyla antikoagülan yani kan sulandırıcı ilaçlar kullanılır. Varfarin uzun yıllardır kullanılan ve etkili bir ilaçtır ancak dar terapötik aralığı, ilaç ve gıda etkileşimleri ve düzenli INR takibi gerektirmesi dezavantajlarıdır. Yeni nesil oral antikoagülanlar (YOAK) bu sınırlılıkların bir kısmını aşmış olsa da kanama riski tüm antikoagülanlar için geçerlidir.
Bazı hastalar antikoagülan tedavi alamaz veya tolere edemez. Geçirilmiş intrakraniyal kanama, aktif gastrointestinal kanama, şiddetli trombositopeni veya tekrarlayan ciddi kanamalar bu duruma örnek verilebilir. Ayrıca düşme riski yüksek yaşlı hastalar ve belirli mesleklerde çalışanlar için antikoagülasyon riskli olabilir. Bu hasta grubunda sol atriyal apendiks kapatma işlemi, antikoagülana alternatif bir inme koruma stratejisi sunar.
Sol Atriyal Apendiks Kapatma Endikasyonları
Sol atriyal apendiks kapatma işlemi, yüksek inme riski taşıyan ancak uzun dönem antikoagülan tedavi alamayan atriyal fibrilasyon hastalarında endikedir. CHA2DS2-VASc skoru iki veya üzerinde olan hastalar yüksek riskli kabul edilir. Aynı zamanda HAS-BLED skoru üç veya üzerinde olması yüksek kanama riskini gösterir. Her iki skor da yüksek olan hastalar ideal adaylardır.
Spesifik endikasyonlar arasında geçirilmiş hemorajik inme veya intrakraniyal kanama, antikoagülan altında tekrarlayan major kanamalar, antikoagülana intolerans veya kontraendikasyon, ve böbrek yetmezliği nedeniyle antikoagülan kullanılamaması sayılabilir. Ayrıca ilaç uyumu sağlanamayan veya sık INR takibine gelemeyen hastalar da değerlendirilebilir. Karar multidisipliner ekip tarafından bireysel olarak verilir.
İşlem Öncesi Değerlendirme
Sol atriyal apendiks kapatma öncesi kapsamlı bir değerlendirme yapılır. Transözofageal ekokardiyografi (TEE) sol atriyal apendiksin anatomisini detaylı olarak ortaya koyar. Apendiks boyutları, şekli, açılanması ve çevre yapılarla ilişkisi değerlendirilir. Ayrıca sol atriyumda pıhtı varlığı dışlanır; pıhtı varsa işlem ertelenir ve antikoagülasyon ile pıhtının erimesi beklenir.
Bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BT-A) ek anatomik bilgi sağlar ve üç boyutlu rekonstrüksiyon ile apendiks morfolojisi belirlenir. Chicken wing, cactus, windsock ve cauliflower gibi farklı apendiks tipleri tanımlanmıştır ve cihaz seçimini etkileyebilir. Kalp kateterizasyonu ile sol atriyum basıncı ve pulmoner basınçlar ölçülür. Tüm bu veriler ışığında uygun cihaz boyutu ve tipi seçilir.
Cihaz Tipleri ve Özellikleri
Sol atriyal apendiks kapatmada farklı cihazlar kullanılmaktadır. WATCHMAN cihazı en yaygın kullanılan ve en fazla klinik veriye sahip cihazdır. Paraşüt şeklindeki bu nitinol cihaz, apendiks ağzına yerleştirilerek pıhtı çıkışını engeller. Değişken boyutlarda mevcuttur ve çoğu anatomiye uyum sağlar. WATCHMAN FLX yeni nesil versiyonu olup daha kolay yerleştirme ve daha geniş anatomik uyumluluk sunar.
Amulet cihazı çift disk yapısıyla farklı bir tasarıma sahiptir. Distal lob apendiks içine yerleşirken, proksimal disk apendiks ağzını örter. Bu çift mühürleme özelliği daha güvenli kapama sağlar. LAmbre ve Ultraseal diğer onaylı cihazlardandır. Koru Kalp Merkezinde hastanın anatomisine en uygun cihaz seçilerek optimal sonuçlar hedeflenir.
İşlemin Uygulanması
Sol atriyal apendiks kapatma işlemi kateter laboratuvarında genel anestezi veya derin sedasyon altında gerçekleştirilir. Femoral venden girilerek sağ atriyuma ulaşılır. Transseptal ponksiyon ile interatriyal septum geçilerek sol atriyuma erişim sağlanır. Bu aşamada TEE veya intrakardiyak ekokardiyografi (ICE) rehberliği kullanılır.
Sol atriyuma geçildikten sonra anjiyografik görüntüleme ile apendiks anatomisi doğrulanır. Ölçümler yapılarak uygun boyutta cihaz seçilir. Cihaz özel bir dağıtım kateteri aracılığıyla apendikse ilerletilir ve pozisyonlanır. Stabilite testleri yapılarak cihazın güvenli yerleşimi doğrulanır. Kontrol anjiyografi ve ekokardiyografi ile sonuç değerlendirilir ve cihaz serbest bırakılır. İşlem ortalama bir ila bir buçuk saat sürer.
İşlem Sonrası Bakım ve Takip
İşlem sonrası hasta yoğun bakımda birkaç saat gözlemlenir ve genellikle ertesi gün taburcu edilir. İlk dönemde cihazın endotelizasyonu tamamlanana kadar antitrombosilik tedavi devam eder. WATCHMAN için tipik protokol kırk beş gün çift antiplatelet tedavi ardından altı ay aspirin ve klopidogrel, sonrasında sadece aspirin şeklindedir. Kanama riski çok yüksek hastalarda modifiye protokoller uygulanabilir.
Kırk beş günde ve altı ayda kontrol TEE yapılarak cihaz pozisyonu, endotelizasyon durumu ve rezidüel kaçak değerlendirilir. Rezidüel kaçak beş milimetreden az ise klinik olarak önemsizdir ve antikoagülan gerektirmez. Cihaz etrafında pıhtı oluşumu nadir görülür ve antikoagülasyonla tedavi edilir. Yıllık klinik takipler ile ritim durumu ve komplikasyonlar izlenir.
Etkinlik ve Klinik Çalışmalar
PROTECT-AF ve PREVAIL çalışmaları, WATCHMAN cihazının varfarine non-inferior olduğunu göstermiştir. Beş yıllık takipte inme oranları varfarin grubuna eşdeğer bulunmuş, hemorajik inme ve mortalite oranları ise daha düşük saptanmıştır. Uzun dönem verilerde antikoagülandan kurtulmuş hastaların yaşam kalitesi artmıştır.
Gerçek dünya kayıt çalışmaları da benzer sonuçları desteklemektedir. Amulet IDE çalışması, Amulet cihazının WATCHMANa non-inferior olduğunu ortaya koymuştur. Yüksek riskli hasta popülasyonlarında yapılan çalışmalar, sol atriyal apendiks kapatmanın güvenli ve etkili olduğunu doğrulamıştır. İşlem başarı oranları deneyimli merkezlerde yüzde doksan beşin üzerindedir.
Komplikasyonlar ve Risk Yönetimi
Sol atriyal apendiks kapatma genel olarak güvenli bir işlemdir ancak nadir komplikasyonlar görülebilir. Perikardiyal efüzyon veya tamponad en ciddi komplikasyondur ve yaklaşık yüzde bir oranında görülür. Acil perikardiyosentez veya cerrahi müdahale gerektirebilir. Cihaz embolizasyonu çok nadir görülür ve katetere dayalı veya cerrahi çıkarım gerektirir.
Hava embolisi, transseptal ponksiyon komplikasyonları ve vasküler erişim sorunları diğer olası komplikasyonlardır. İşlem sırasında inme riski yüzde birden azdır. Cihaz etrafında pıhtı oluşumu düzenli takiplerle saptanabilir. Deneyimli merkezlerde ve uygun hasta seçimiyle komplikasyon oranları minimize edilir. Koru Kalp Merkezinin deneyimli ekibi, tüm olası komplikasyonlara karşı hazırlıklıdır.
Cerrahi Karşılaştırması
Sol atriyal apendiks cerrahi olarak da kapatılabilir veya çıkarılabilir. Açık kalp cerrahisi sırasında ek bir işlem olarak uygulanabilir veya minimal invaziv torakoskopik yöntemlerle gerçekleştirilebilir. AtriClip gibi cerrahi klipler etkin kapama sağlar. Ancak cerrahi yaklaşım genel anestezi, daha uzun hospitalizasyon ve daha yüksek morbidite ile ilişkilidir.
Kateter bazlı kapatma, cerrahiye göre daha az invaziv olması nedeniyle çoğu hasta için tercih edilen yöntemdir. Özellikle eşlik eden kalp cerrahisi gerekmeyen hastalarda katetere dayalı yaklaşım ön plandadır. Hibrit yaklaşımlar da mevcuttur; ablasyon cerrahisi sırasında eş zamanlı apendiks kapatma gibi. Tedavi yöntemi hastanın genel durumu ve eşlik eden patolojilere göre bireyselleştirilir.
Koru Kalp Merkezi Deneyimi
Koru Kalp Merkezi, sol atriyal apendiks kapatma işlemini Türkiyede uygulayan öncü merkezlerden biridir. Modern ekipmanlarla donatılmış kateter laboratuvarımız ve gelişmiş görüntüleme sistemlerimiz, güvenli ve etkili işlem yapılmasını sağlar. Atriyal fibrilasyon ve inme önleme konusunda uzmanlaşmış kardiyologlarımız, her hastayı bireysel olarak değerlendirir.
Merkezimizde multidisipliner yaklaşım benimsenmektedir. Kardiyoloji, nöroloji ve hematoloji uzmanları birlikte çalışarak optimal tedavi stratejisini belirler. İşlem öncesi detaylı görüntüleme ve planlama ile başarı oranı maksimize edilir. İşlem sonrası uzun dönem takip programımız, hastaların güvenli bir şekilde izlenmesini sağlar. Atriyal fibrilasyonunuz varsa ve antikoagülan tedaviyle ilgili endişeleriniz mevcutsa, Koru Kalp Merkezi uzmanlarına danışabilirsiniz.
Sonuç
Sol atriyal apendiks kapatma, atriyal fibrilasyonda inme önleme alanında önemli bir gelişmedir. Antikoagülan tedavi alamayan veya tolere edemeyen hastalar için değerli bir alternatif sunmaktadır. Kanıta dayalı etkinliği ve kabul edilebilir güvenlik profili ile giderek daha yaygın kullanılmaktadır. Uygun hasta seçimi ve deneyimli merkezlerde uygulama, başarılı sonuçların temelini oluşturur.
Atriyal fibrilasyona bağlı inme riski ciddiye alınmalıdır çünkü kardiyoembolik inmeler genellikle kalıcı sakatlık bırakan ağır tablolardır. Kan sulandırıcı ilaçlarla ilgili sorunlar yaşıyorsanız veya bu tedaviyi alamıyorsanız, sol atriyal apendiks kapatma seçeneğini değerlendirmek için Koru Kalp Merkezine başvurabilirsiniz. Deneyimli ekibimiz sizin için en uygun koruma stratejisini belirleyecektir.
