Transkateter mitral ve triküspit kapak onarımı, kalp kapak hastalıklarının tedavisinde çığır açan minimal invaziv yöntemlerdir. MitraClip ve TriClip sistemleri, ciddi kapak yetmezliği olan ve açık kalp cerrahisi için yüksek riskli hastalarda kaçak miktarını azaltarak semptomları iyileştirmekte ve yaşam kalitesini artırmaktadır. Bu devrimsel tedavi yöntemleri, geleneksel cerrahi yaklaşımların uygulanamadığı veya yüksek riskli olduğu hastalara umut ışığı olmaktadır.
Mitral Kapak Yetmezliğinin Patofizyolojisi
Mitral kapak yetmezliği (mitral regürjitasyon - MR), sol kulakçık ile sol karıncık arasındaki kapağın tam kapanamaması sonucu kanın sistol sırasında geriye kaçması durumudur. En sık görülen kapak hastalıklarından biri olan MR, tedavi edilmediğinde progresif sol ventrikül dilatasyonu, kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, pulmoner hipertansiyon ve nihayetinde ölüme yol açabilir.
Mitral yetmezlik etiyolojik olarak iki ana kategoriye ayrılır. Primer (organik veya dejeneratif) MR'de kapak yaprakçıklarında prolapsus, miksomatöz dejenerasyon, korda rüptürü veya yapısal anomaliler mevcuttur. Bu durumda kapak anatomisi bozuktur ve onarım veya değişim gerektirir. Sekonder (fonksiyonel) MR'de ise kapak yapısal olarak normaldir ancak sol ventrikül dilatasyonu, iskemik veya noniskemik kardiyomiyopati nedeniyle anülüs genişlemesi ve papiller kas yer değişikliği sonucu koaptasyon bozulmuştur.
MitraClip Teknolojisi ve Çalışma Prensibi
MitraClip (Abbott), transkateter edge-to-edge onarım (TEER) sisteminin öncüsüdür. Bu cihaz, mitral kapağın ön (anterior) ve arka (posterior) yaprakçıklarını orta noktadan (A2-P2 segmentleri) birbirine tutturarak kaçağı azaltır. Cerrahi olarak 1990'larda Dr. Ottavio Alfieri tarafından tanımlanan edge-to-edge onarım tekniğinin transkateter versiyonu olarak düşünülebilir.
MitraClip, kobalt-krom alaşımından yapılmış bir iskelet üzerine polyester kumaş kaplıdır. İki kolu (gripper arms) kapak yaprakçıklarını kavrar ve kapatıldığında yaprakçıkları bir arada tutar. Tek bir kapak açıklığı yerine çift orifis (double orifice) oluşturularak, kaçak miktarı önemli ölçüde azaltılır. Cihazın farklı boyutları mevcuttur ve lezyon karakteristiğine göre seçilir.
MitraClip Prosedürü Detayları
MitraClip işlemi, hibrit ameliyathane veya kateter laboratuvarında genel anestezi altında gerçekleştirilir. Transözofageal ekokardiyografi (TEE) zorunludur ve işlem boyunca gerçek zamanlı görüntüleme sağlar. 3D TEE, kapak anatomisinin ve cihaz pozisyonunun değerlendirilmesinde kritik rol oynar.
Femoral venden 24 French kılıf ile erişim sağlanır. Transseptal ponksiyon ile sol atriyuma geçilir. Bu ponksiyon, ideal olarak fossa ovalis'in posterior-superior kısmından yapılmalıdır. Steerable guide kateter ve clip delivery sistemi sol atriyuma ilerletilir. Cihaz, TEE ve floroskopi rehberliğinde mitral kapağa yönlendirilir.
MitraClip, sol ventrikül içine ilerletilir ve yaprakçıkların altına konumlandırılır. Gripper kolları açılır ve kateter geri çekilerek yaprakçıklar kavranır. Leaflet insertion (yaprakçık yakalama) TEE ile doğrulanır. Klip kapatılarak koaptasyon sağlanır. Residüel MR derecesi, transmitral gradiyent ve iatrogenic stenoz açısından değerlendirme yapılır. Sonuçlar yeterli değilse klip yeniden konumlandırılabilir veya ek klip yerleştirilebilir.
MitraClip Endikasyonları ve Hasta Seçimi
MitraClip, ciddi semptomatik mitral yetmezliği olan ve açık kalp cerrahisi için yüksek veya prohibitif riskli hastalarda endikedir. Heart Team değerlendirmesi zorunludur ve kardiyolog, kalp cerrahı, görüntüleme uzmanı ve anestezistin katılımı ile karar verilir. STS skoru, EuroSCORE ve kırılganlık (frailty) değerlendirmesi risk hesaplamada kullanılır.
Primer (dejeneratif) MR'de anatomik uygunluk kriterleri kritiktir. EVEREST kriterleri başlangıçta kullanılmış olup, merkezi jet lokalizasyonu, flail genişliği <15 mm, flail gap <10 mm ve kapak alanı >4 cm² aranmaktaydı. Günümüzde bu kriterler genişlemiştir ancak anatomik değerlendirme hala önemlidir. Ciddi kalsifikasyon, geniş cleft veya Barlow hastalığı zorluk oluşturabilir.
Sekonder (fonksiyonel) MR'de hasta seçimi daha komplekstir. COAPT çalışması, optimum medikal tedavi ve kardiyak resenkronizasyon tedavisine (CRT) rağmen semptomatik olan, ciddi sekonder MR'li, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %20-50 ve sol ventrikül end-sistolik çapı ≤70 mm olan hastalarda MitraClip'in mortalite ve hospitalizasyonu azalttığını göstermiştir. MITRA-FR çalışması farklı sonuçlar vermiş olup, bu iki çalışma arasındaki hasta popülasyonu farklılıkları, hasta seçiminin kritik önemini vurgulamıştır.
Triküspit Kapak Yetmezliği Epidemiyolojisi
Triküspit kapak yetmezliği, uzun süre ihmal edilmiş "unutulmuş kapak" olarak kalmış olup, son yıllarda giderek artan klinik ve araştırma ilgisi görmektedir. ABD'de 1.6 milyondan fazla kişide ciddi triküspit yetmezliği bulunduğu tahmin edilmektedir. Ciddi TR, sağ kalp yetmezliği, hepatik konjesyon, asit, periferik ödem, kaşeksi ve belirgin şekilde azalmış egzersiz kapasitesine yol açar.
Triküspit yetmezliğinin prognozu, uzun süre zararsız kabul edilmesine rağmen, aslında ciddidir. Orta-ciddi TR, mortalite artışı ile ilişkilidir. Bununla birlikte, izole triküspit kapak cerrahisi yüksek operatif mortalite (%8-10) taşımaktadır. Bu durum, transkateter tedavi seçeneklerinin geliştirilmesini teşvik etmiştir.
TriClip Sistemi ve Prosedürü
TriClip (Abbott), MitraClip'e benzer bir edge-to-edge onarım sistemidir ancak triküspit kapak anatomisine uygun olarak modifiye edilmiştir. Triküspit kapak, üç yaprakçığa (anterior, posterior, septal) sahiptir ve mitral kapaktan daha geniştir. TriClip, bu anatomiye uygun açılma mekanizması ve boyutlandırma ile tasarlanmıştır.
TRILUMINATE çalışması, ciddi semptomatik TR'li hastalarda TriClip'in güvenli ve etkili olduğunu göstermiştir. TR'de en az bir derece azalma hastaların %87'sinde sağlanmıştır. KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) ile değerlendirilen yaşam kalitesi ve 6 dakika yürüme mesafesinde iyileşme gösterilmiştir. FDA onayı 2022'de alınmıştır.
Diğer Transkateter Kapak Tedavileri
Edge-to-edge onarım dışında birçok transkateter mitral ve triküspit kapak tedavisi aktif olarak geliştirilmektedir. PASCAL sistemi (Edwards Lifesciences), MitraClip'e alternatif bir TEER cihazıdır ve geniş yaprakçık yakalama kolları ve merkezi spacer'ı ile kaçağı azaltır.
Transkateter mitral kapak replasmanı (TMVR), ciddi MR veya mitral stenozda kapak değişimi amacıyla geliştirilmektedir. Tendyne, Intrepid ve CardiAQ gibi sistemler klinik çalışmalardadır. Mitral anüloplasti sistemleri (Cardioband, Millipede), anülüs boyutunu küçülterek kaçağı azaltmayı hedefler. NeoChord sistemi, transapikal yaklaşımla yapay korda implantasyonu sağlar.
Triküspit kapakta da çeşitli tedavi seçenekleri gelişmektedir. Cardioband (Edwards), triküspit anüloplasti sistemidir. Forma (Edwards), triküspit spacer cihazıdır ve koaptasyonu iyileştirir. CAVA ve TricValve gibi heterotopik kaval kapaklar, sistemik venöz konjesyonu azaltmayı amaçlar. EVOQUE (Edwards) transkateter triküspit kapak replasmanı klinik çalışmalardadır.
İşlem Sonrası Bakım ve Uzun Dönem Takip
MitraClip ve TriClip işlemleri sonrası hastalar genellikle 24-48 saat yoğun bakımda monitörize edilir. Transtorasik ekokardiyografi ile klip pozisyonu, residüel yetmezlik derecesi ve transmitral/transtriküspit gradiyentler değerlendirilir. İatrogenic atriyal septal defekt (ASD), transseptal ponksiyon bölgesinde kalabilir; çoğu kendiliğinden kapanır veya hemodinamik olarak önemsizdir.
Taburculuk sonrası dual antiplatelet tedavi (aspirin + klopidogrel) genellikle 1-3 ay, ardından tek antiplatelet ile devam önerilir. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda antikoagülan stratejisi bireyselleştirilir. Düzenli klinik ve ekokardiyografik takip planlanır; 30 gün, 6 ay ve yıllık değerlendirmeler önerilir. Hastaların büyük çoğunluğunda semptomlarda belirgin iyileşme görülür. NYHA fonksiyonel sınıfı, 6 dakika yürüme mesafesi ve yaşam kalitesi skorları tipik olarak düzelir.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
MitraClip ve TriClip, genel olarak güvenli prosedürlerdir. Hastane içi mortalite <%2 olarak bildirilmektedir. En sık görülen komplikasyonlar arasında giriş yeri kanaması ve vasküler komplikasyonlar, transseptal ponksiyon ilişkili komplikasyonlar (tamponad, ASD), ve kardiyak perforasyon (nadir) sayılabilir.
Single leaflet device attachment (SLDA), bir yaprakçığın klipin tutamağından kurtulmasıdır ve reintervansyon veya cerrahi gerektirebilir. Klip embolizasyonu (ayrılarak sol ventriküle veya aorta gitmesi) çok nadir görülür. Transmitral veya transtriküspit stenoz oluşumu izlenmelidir; birden fazla klip yerleştirildiğinde gradiyent artışı daha sık görülür. Prosedür başarısızlığı (residüel ciddi yetmezlik) bazı hastalarda görülebilir ve anatomik uygunluk kriterleri bu nedenle önemlidir.
Koru Kalp Merkezi'nde Transkateter Kapak Onarımı
Merkezimiz, transkateter mitral ve triküspit kapak girişimlerinde bölgenin deneyimli merkezlerinden biridir. Modern hibrit ameliyathane altyapımız, ileri 2D ve 3D transözofageal ekokardiyografi imkanlarımız ve multidisipliner kalp ekibimiz ile kapsamlı değerlendirme ve tedavi hizmeti sunmaktayız. Her hasta, anatomik uygunluk, klinik durum ve risk profili açısından detaylı olarak değerlendirilmektedir.
Ciddi mitral veya triküspit yetmezliği nedeniyle nefes darlığı, yorgunluk, bacaklarda şişlik veya egzersiz kısıtlılığı yaşayan hastalar, transkateter onarım seçenekleri hakkında bilgi almak için merkezimize başvurabilirler. Cerrahi için yüksek riskli kabul edilen veya cerrahiyi reddeden hastalarda bu yenilikçi tedaviler yaşam kalitesini önemli ölçüde artırabilmekte ve hayat kurtarıcı olabilmektedir.
Sonuç
Transkateter mitral ve triküspit kapak onarım teknolojileri, yapısal kalp hastalıklarının tedavisinde paradigma değişikliği yaratan önemli bir ilerlemeyi temsil etmektedir. MitraClip ve TriClip, cerrahi için uygun olmayan veya yüksek riskli hastalarda semptomları azaltmakta, hospitalizasyonu önlemekte ve yaşam kalitesini artırmaktadır. Bu alandaki hızlı teknolojik gelişmeler ve artan klinik deneyim, gelecekte daha fazla hastanın bu tedavilerden faydalanmasını sağlayacaktır. Kapak yetmezliği olan hastaların deneyimli merkezlerde multidisipliner değerlendirmesi, optimal tedavi stratejisinin belirlenmesinde kritik öneme sahiptir.
