Septal Alkol Ablasyonu: Hipertrofik Kardiyomiyopatide Ameliyatsız Tedavi
Hipertrofik kardiyomiyopati, kalp kasının anormal kalınlaşmasıyla karakterize genetik bir hastalıktır. Bu kalınlaşma özellikle interventriküler septumda belirgin olduğunda, sol ventrikül çıkış yolunda darlık oluşarak ciddi semptomlara ve hatta ani ölüme yol açabilir. Septal alkol ablasyonu, bu darlığı ameliyatsız olarak tedavi eden yenilikçi bir kateter bazlı yöntemdir. Koru Kalp Merkezi, hipertrofik kardiyomiyopati tedavisinde bu ileri tekniği deneyimli ekibiyle başarıyla uygulamaktadır.
Hipertrofik Kardiyomiyopati Nedir?
Hipertrofik kardiyomiyopati (HKM), kalp kasının yapısal ve fonksiyonel bozukluğuna yol açan kalıtsal bir hastalıktır. Sarkomer proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar sonucu gelişir ve her beş yüz kişiden birini etkilediği tahmin edilmektedir. Kalp kasındaki kalınlaşma asimetrik olabilir ve en sık interventriküler septumun bazal kısmını tutar. Bu kalınlaşma sol ventrikül doluşunu bozabilir ve sol ventrikül çıkış yolunda dinamik obstrüksiyon oluşturabilir.
Obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopatide septumun kalınlaşmış kısmı sistolik kasılma sırasında sol ventrikül çıkış yolunu daraltır. Mitral kapağın ön yaprakçığının öne doğru hareketi (SAM) bu obstrüksiyonu artırır ve mitral yetersizliğine neden olabilir. Sonuç olarak kalp yeterli kanı pompalayamaz ve hastada nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı ve senkop gibi belirtiler ortaya çıkar. Obstrüksiyon derecesi istirahat halinde veya fiziksel eforla değişkenlik gösterebilir.
Hastalığın Belirtileri ve Riskleri
Hipertrofik kardiyomiyopatili hastaların önemli bir kısmı asemptomatik olabilir. Ancak obstrüksiyon geliştiğinde efor dispnesi yani eforla nefes darlığı en sık görülen belirtidir. Göğüs ağrısı anjina benzeri karakterde olabilir ve koroner arterlerin normal olmasına rağmen miyokardiyal iskemiden kaynaklanır. Çarpıntı, baş dönmesi ve senkop atriyal fibrilasyon veya ventriküler aritmiler nedeniyle ortaya çıkabilir.
Hipertrofik kardiyomiyopati, genç sporcularda ani kardiyak ölümün en sık nedenlerinden biridir. Ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon hayatı tehdit eden aritmilerdir. Risk faktörleri arasında aile öyküsü, aşırı sol ventrikül hipertrofisi, açıklanamayan senkop, non-sustained ventriküler taşikardi ve egzersizde anormal kan basıncı yanıtı yer alır. Yüksek riskli hastalarda implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) ani ölümü önleyebilir.
Medikal Tedavi ve Sınırlılıkları
Hipertrofik kardiyomiyopatide ilk basamak tedavi farmakolojiktir. Beta blokerler kalp hızını yavaşlatarak ve kasılma gücünü azaltarak obstrüksiyonu hafifletir. Kalsiyum kanal blokerleri, özellikle verapamil, alternatif bir seçenektir. Disopiramid negatif inotropik etkisiyle gradient azalmasına katkıda bulunur. Bu ilaçlar hastaların önemli bir kısmında semptom kontrolü sağlar.
Ancak bazı hastalarda ilaç tedavisine rağmen belirtiler devam eder veya yan etkiler nedeniyle ilaçlar tolere edilemez. İstirahatte veya provokasyonla elli mmHg üzerinde gradient saptanan ve ilaç tedavisine dirençli semptomları olan hastalar invaziv tedavi adayıdır. Bu hastalarda cerrahi miyektomi veya septal alkol ablasyonu seçenekleri değerlendirilir. Her iki yöntem de gradiyenti azaltarak semptomları iyileştirir.
Septal Alkol Ablasyonu Nedir?
Septal alkol ablasyonu, interventriküler septumun hipertrofik bölgesini besleyen septal perforatör artere alkol enjekte edilerek kontrollü bir miyokard infarktüsü oluşturulması işlemidir. Bu lokalize hasar sonucu septumun kalınlaşmış kısmı incelir ve zamanla fibrotik dokuya dönüşür. Böylece sol ventrikül çıkış yolundaki obstrüksiyon azalır ve semptomlar hafifler. İşlem ilk kez 1994 yılında Sigwart tarafından tanımlanmıştır.
İşlem perkütan olarak yapılır ve açık kalp cerrahisi gerektirmez. Genel anesteziye gerek yoktur ve lokal anestezi ile sedasyon yeterlidir. Hastalar genellikle birkaç gün içinde taburcu edilir ve normal aktivitelerine hızla dönerler. Bu özellikler özellikle cerrahi riski yüksek hastalar için avantaj sağlar. Uzun dönem sonuçları cerrahiye benzer olup semptom rahatlaması kalıcıdır.
Hangi Hastalar Uygundur?
Septal alkol ablasyonu, obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopatili ve ilaç tedavisine dirençli semptomları olan hastalarda endikedir. İstirahat veya provokasyonla sol ventrikül çıkış yolu gradienti elli mmHg üzerinde olmalıdır. Semptomlar NYHA fonksiyonel sınıf III veya IV derecede olmalı ya da sınıf II hastalarda tekrarlayan efor senkopları bulunmalıdır. Koroner anatominin değerlendirilmesi için koroner anjiyografi yapılmalıdır.
Uygun septal perforatör arter anatomisi işlemin teknik olarak yapılabilmesi için gereklidir. Hedef septal arter, hipertrofik segmenti beslemeli ve ablasyon bölgesi SAM alanını içermelidir. İleri yaş veya komorbiditeleri nedeniyle cerrahi riski yüksek hastalar iyi adaylardır. Genç hastalarda ve çocuklarda cerrahi miyektomi genellikle tercih edilir. Karar bireysel değerlendirme ile verilir.
İşlem Öncesi Değerlendirme
Septal alkol ablasyonu öncesi kapsamlı bir değerlendirme yapılır. Transtorasik ekokardiyografi ile septum kalınlığı, sol ventrikül çıkış yolu gradienti, SAM varlığı ve mitral yetersizlik derecesi değerlendirilir. İstirahat gradienti düşükse provokasyon testleri ile latent obstrüksiyon araştırılır. Valsalva manevrası veya dobutamin infüzyonu ile gradient artışı ortaya konabilir.
Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRG) septum morfolojisi ve miyokardiyal fibroz hakkında ek bilgi sağlar. Geç gadolinyum tutulumu mevcut fibrozu gösterir. Koroner anjiyografi ile koroner arter anatomisi ve septal perforatör dalların özellikleri belirlenir. Elektrofizyolojik değerlendirme aritmik risk taşıyan hastalarda yararlıdır. Tüm bu veriler tedavi kararını ve işlem planlamasını yönlendirir.
İşlemin Uygulanması
Septal alkol ablasyonu kateter laboratuvarında lokal anestezi ve sedasyon altında gerçekleştirilir. Femoral veya radiyal arter yoluyla koroner anjiyografi yapılır ve hedef septal perforatör arter belirlenir. Geçici pace maker sağ ventriküle yerleştirilir çünkü işlem sırasında geçici veya kalıcı atriyoventriküler blok gelişebilir.
Hedef septal artere küçük çaplı bir balon kateter ilerletilir ve şişirilir. Balon üzerinden kontrast madde verilerek perfüzyon alanı doğrulanır. Miyokardiyal kontrast ekokardiyografi (MCE) ile ablasyon bölgesinin hedef segmentle örtüştüğü teyit edilir. Her şey uygunsa bir ila üç mililitre saf alkol yavaşça enjekte edilir. Alkol lokal doku nekrozuna neden olarak tedavi edici etkiyi sağlar.
İşlem Sonrası Takip ve İyileşme
İşlem sonrası hasta yoğun bakımda izlenir. Kardiyak enzimler yükselir ve bu beklenen bir durumdur. Ritim takibi önemlidir çünkü geçici veya kalıcı atriyoventriküler blok gelişebilir. Kalıcı blok oranı yüzde on civarındadır ve kalp pili implantasyonu gerektirir. Hastalar genellikle üç ila beş gün içinde taburcu edilir.
Gradient düşüşü genellikle işlemden hemen sonra başlar ve aylar içinde devam eder. Septumun remodelasyonu altı ay ila bir yıl sürer. Kontrol ekokardiyografi ile gradient ve septum kalınlığı izlenir. Semptomatik düzelme hastaların büyük çoğunluğunda sağlanır. İlaç tedavisi azaltılabilir veya kesilebilir. Uzun dönem takip yıllık olarak planlanır.
Etkinlik ve Klinik Sonuçlar
Septal alkol ablasyonu sonrası sol ventrikül çıkış yolu gradientinde ortalama yüzde yetmiş beş ila seksen azalma sağlanır. NYHA fonksiyonel sınıfında bir ila iki derece düzelme beklenir. Egzersiz kapasitesi artar ve yaşam kalitesi iyileşir. Uzun dönem takip çalışmalarında semptomatik fayda on yılı aşan süre boyunca devam etmektedir.
Cerrahiyle karşılaştırmalı çalışmalar benzer etkinlik göstermiştir. Gradient azalması ve semptom rahatlaması her iki yöntemle de sağlanmaktadır. Ablasyon daha az invaziv olması, daha kısa hastane yatışı ve daha hızlı iyileşme avantajlarına sahiptir. Cerrahi ise daha tahmin edilebilir sonuçlar ve daha düşük kalıcı pacemaker oranı sunar. Yöntem seçimi hastanın özelliklerine ve merkezin deneyimine göre yapılır.
Komplikasyonlar ve Risk Yönetimi
Septal alkol ablasyonu güvenli bir işlem olmakla birlikte komplikasyonlar görülebilir. En sık komplikasyon atriyoventriküler bloktur ve hastaların yaklaşık yüzde onunda kalıcı pacemaker gerekir. Bu oran deneyimle ve düşük alkol dozlarıyla azalmıştır. İşlem sırasında oluşan geçici blok genellikle birkaç gün içinde düzelir.
Ventriküler aritmiler nadir görülür ancak ciddi olabilir. Koroner arter diseksiyonu veya perforasyonu çok nadirdir. Alkol kaçağı diğer koroner damarlara yayılım riskidir ve miyokard enfarktüsüne neden olabilir; balon oklüzyonu ve kontrastlı doğrulama bu riski minimize eder. İşlem mortalitesi yüzde birden azdır. Deneyimli merkezlerde komplikasyon oranları düşüktür.
Koru Kalp Merkezi Yaklaşımı
Koru Kalp Merkezi, hipertrofik kardiyomiyopati tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım benimsemektedir. Kardiyoloji, kardiyak görüntüleme ve girişimsel kardiyoloji uzmanları birlikte çalışarak her hastayı kapsamlı bir şekilde değerlendirir. Modern ekokardiyografi ve kardiyak MRG imkanlarımızla detaylı anatomik ve fonksiyonel değerlendirme yapılır.
Septal alkol ablasyonu merkezimizde deneyimli ekibimiz tarafından başarıyla uygulanmaktadır. İleri görüntüleme teknikleri, miyokardiyal kontrast ekokardiyografi ve gelişmiş kateter sistemleri ile güvenli ve etkili işlemler gerçekleştirilir. İşlem sonrası yakın takip ve uzun dönem izlem programımız hastalarımızın optimal sonuçlar elde etmesini sağlar. Hipertrofik kardiyomiyopati tanısı aldıysanız veya bu hastalıkla ilgili belirtiler yaşıyorsanız, Koru Kalp Merkezine başvurarak değerlendirme yaptırabilirsiniz.
Sonuç
Septal alkol ablasyonu, obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopatide etkili ve güvenli bir ameliyatsız tedavi seçeneğidir. İlaç tedavisine yanıt vermeyen hastalarda gradient azaltarak semptomları belirgin şekilde hafifletir. Minimal invaziv yapısı, kısa iyileşme süresi ve uzun dönem etkinliği ile öne çıkar. Cerrahi miyektomiye alternatif olarak giderek artan sayıda hastada uygulanmaktadır.
Hipertrofik kardiyomiyopati yaşam kalitesini etkileyen ve ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir hastalıktır. Ancak uygun tedavi ile hastaların çoğu normal veya normale yakın yaşam sürdürebilir. Egzersiz kısıtlaması, düzenli takip ve gerektiğinde invaziv tedavi hastalığın yönetiminin temel taşlarıdır. Koru Kalp Merkezi bu hastalığın tüm yönleriyle ilgilenmeye hazırdır ve size en uygun tedavi planını sunacaktır.
