TAVI (Transkateter Aort Kapak İmplantasyonu) veya TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement), ciddi aort darlığı olan hastalarda açık kalp ameliyatı gerektirmeden yapay kapak yerleştirilmesini sağlayan devrimsel bir tedavi yöntemidir. Geleneksel cerrahi kapak değişimi için yüksek riskli kabul edilen veya ameliyat edilemez hastalarda umut ışığı olan bu prosedür, son on beş yılda kardiyoloji pratiğini temelden değiştirmiştir. Günümüzde dünya genelinde bir milyonun üzerinde hastaya TAVI uygulanmış olup, endikasyonlar giderek genişlemektedir.
Aort Darlığının Önemi ve Epidemiyolojisi
Aort kapak darlığı, kalp kapak hastalıkları arasında en sık görülen ve en ciddi seyreden patolojilerden biridir. Yaşlanan nüfusla birlikte prevalansı hızla artmaktadır. 65 yaş üzerinde %2-3, 85 yaş üzerinde ise %4-8 oranında ciddi aort darlığı görülmektedir. Tedavi edilmediğinde ciddi aort darlığının prognozu son derece kötüdür: semptom başlangıcından itibaren ortalama sağkalım 2-3 yıldır.
Aort darlığının en sık nedeni dejeneratif kalsifikasyondur. Yaşla birlikte kapak yaprakçıklarında kalsiyum birikir, kapak kalınlaşır ve açılması güçleşir. Konjenital biküspit aort kapak varlığında bu süreç daha erken yaşlarda başlar. Romatizmal kalp hastalığı, gelişmekte olan ülkelerde hala önemli bir etiyolojik faktördür.
TAVI'nin Tarihsel Gelişimi
TAVI'nin temelleri 2002 yılında atılmıştır. Dr. Alain Cribier, Fransa'da ilk transkateter aort kapak implantasyonunu gerçekleştirmiştir. İlk hasta, açık kalp ameliyatı için çok yüksek riskli 57 yaşında bir erkekti. Bu pioneering çalışma, kardiyoloji tarihinin en önemli dönüm noktalarından birini oluşturmuştur.
O günden bu yana TAVI teknolojisi muazzam bir gelişim göstermiştir. İlk nesil cihazlardan günümüzün dördüncü nesil self-expandable ve balloon-expandable kapakalarına geçilmiştir. Cihaz boyutları küçülmüş, giriş profilleri azalmış, paravalvuler kaçak oranları minimalize olmuş ve pacemaker gerekliliği azalmıştır. Endikasyonlar da cerrahiye uygun olmayan hastalardan, yüksek cerrahi riskli, orta riskli ve son olarak düşük riskli hastalara doğru genişlemiştir.
TAVI Endikasyonları ve Hasta Seçimi
TAVI için aday değerlendirmesi multidisipliner kalp ekibi (heart team) tarafından yapılmalıdır. Bu ekipte invaziv kardiyolog, kalp cerrahı, görüntüleme uzmanı, anestezist ve gerektiğinde geriatrist yer alır. Her hastanın anatomisi, komorbiditeleri, yaşam beklentisi ve tercihleri değerlendirilir.
Ciddi semptomatik aort darlığı, TAVI'nin temel endikasyonudur. Kapak alanı 1.0 cm²'nin altında, ortalama gradiyent 40 mmHg'nın üzerinde veya pik jet velocity 4 m/s'nin üzerinde olan hastalar ciddi darlık olarak kabul edilir. Nefes darlığı, göğüs ağrısı ve senkop klasik semptom triadını oluşturur. Asemptomatik hastalarda karar daha komplekstir ve belirli kriterler dahilinde TAVI uygulanabilir.
Güncel kılavuzlara göre TAVI, 65 yaş üzerindeki ciddi aort darlığı olan hastalarda cerrahi kapak değişimine alternatif olarak önerilebilmektedir. Anatomik uygunluk (vasküler erişim, aort anülüs boyutu, koroner arter yüksekliği) değerlendirilmelidir. Koroner arter hastalığı eşlik eden hastalarda perkütan koroner girişim, TAVI ile kombine edilebilir.
İşlem Öncesi Değerlendirme
TAVI öncesinde kapsamlı bir görüntüleme değerlendirmesi yapılır. Transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi ile kapak anatomisi, sol ventrikül fonksiyonu ve eşlik eden patolojiler değerlendirilir. Ancak TAVI planlamasının temel taşı kontrastlı BT anjiyografidir.
BT anjiyografi ile aort anülüsünün boyutları (alanı, çapları, çevresi) milimetrik hassasiyetle ölçülür. Bu ölçümler, implante edilecek kapak boyutunun belirlenmesinde kritiktir. Yetersiz boyutlandırma paravalvuler kaçağa, aşırı boyutlandırma ise anülüs rüptürüne yol açabilir. Ayrıca vasküler erişim yolları (femoral, subklavyen, aort), aort anatomisi, koroner ostium yükseklikleri ve kalsifikasyon paternleri değerlendirilir.
TAVI Prosedür Tekniği
TAVI, hibrit ameliyathane veya kateter laboratuvarında, genel anestezi veya sedasyon altında gerçekleştirilebilir. Son yıllarda minimal invaziv yaklaşımlar (conscious sedation, lokal anestezi) giderek daha sık tercih edilmektedir. En sık kullanılan erişim yolu transfemoral rotadır; femoral arterden girilerek işlem gerçekleştirilir.
Femoral artere büyük çaplı bir kılıf yerleştirildikten sonra kateterler retrograd olarak aort kapağına yönlendirilir. Öncelikle sert bir kılavuz tel, sol ventriküle konumlandırılır. Ardından kapak sistemi aort kapak düzeyine getirilir. Doğal kapak, balon ile pre-dilate edilebilir (BAV - balloon aortic valvuloplasty).
Kapak implantasyonu sırasında kalp hızı, geçici pacing ile çok yüksek hızlara çıkarılır (rapid pacing). Bu manevre, kan akımını azaltarak kapağın stabil pozisyonlamasını sağlar. Kapak açıldıktan sonra pozisyonu, gradiyentler ve paravalvuler kaçak ekokardiyografi ve anjiyografi ile değerlendirilir. Gerekirse post-dilatasyon uygulanabilir.
TAVI Kapak Tipleri
Günümüzde en sık kullanılan TAVI kapaklari iki ana kategoride incelenir: balloon-expandable ve self-expandable kapaklar. Edwards SAPIEN (S3, Ultra) balloon-expandable kapaklarin prototipidir. Sığır perikardından yapılmış yaprakçıkları kobalt-krom stent üzerine monte edilmiştir. Yüksek radyal güç ve düşük profil avantajları sunar.
Medtronic Evolut (R, PRO, PRO+, FX) self-expandable kapakların lideridir. Domuz perikardından yaprakçıkları nitinol çerçeve üzerindedir. Kendi kendine açılır ve yeniden konumlandırılabilir. Daha büyük annulus'ları tedavi edebilir. Abbott Portico ve Boston Scientific Acurate neo diğer seçenekler arasındadır.
Alternatif Erişim Yolları
Transfemoral erişim mümkün olmayan hastalarda alternatif yollar kullanılır. İliofemoral arter hastalığı, ciddi kalsifikasyon veya küçük damar çapı bu duruma yol açabilir. Transsubklavyen/transaksiller yaklaşım, sol subklavyen veya aksiller arterin cerrahi olarak ekspoze edilmesi ile gerçekleştirilir.
Transaortik yaklaşımda minimal sternotomi veya sağ anterior torakotomi ile çıkan aorta direkt erişilir. Transapikal yaklaşım ise sol anterolateral torakotomi ile kalbin apeksinden girilmesini içerir. Bu alternatif yollar daha invazivdir ancak gerektiğinde güvenle uygulanabilmektedir. Transkaval (vena kavadan aorta geçiş) yaklaşım da gelişen bir seçenektir.
TAVI Komplikasyonları ve Yönetimi
TAVI, genel olarak güvenli bir prosedürdür ancak potansiyel komplikasyonların bilinmesi önemlidir. Vasküler komplikasyonlar (kanama, diseksiyon, perforasyon) en sık görülenler arasındadır. Düşük profilli cihazlar ve perkütan kapatma sistemleri ile bu oranlar azalmıştır.
Paravalvuler kaçak, eski nesil kapaklarda önemli bir sorundu. Yeni nesil cihazların dış skirtleri ve gelişmiş tasarımları ile bu problem büyük ölçüde çözülmüştür. Kalıcı pacemaker gerekliliği, özellikle self-expandable kapaklarda görülür; oran %10-20 arasındadır. İleti sistemi üzerine mekanik baskı, AV bloğa yol açabilir.
Stroke, nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. Emboli koruyucu cihazlar ve prosedürel teknik optimizasyonu ile risk azaltılabilir. Annulus rüptürü, koroner obstrüksiyon ve akut böbrek hasarı diğer olası komplikasyonlardır. Deneyimli merkezlerde bu komplikasyonlar başarıyla yönetilebilmektedir.
TAVI Sonrası Takip
TAVI sonrası hastalar 24-48 saat monitörize edilir. Özellikle ileti bozuklukları açısından dikkatli izlem gerekir. Yeni başlangıçlı dal bloğu olan hastalar pacemaker endikasyonu açısından değerlendirilir. Erken mobilizasyon ve taburculuk teşvik edilir; çoğu hasta 2-3 gün içinde taburcu olabilir.
Dual antiplatelet tedavi (aspirin + klopidogrel) genellikle 3-6 ay önerilir, ardından tek antiplatelet ile devam edilir. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda antikoagülan stratejisi bireyselleştirilir. Enfektif endokardit profilaksisi önemlidir. Düzenli ekokardiyografik takip ile kapak fonksiyonu izlenir.
TAVI'nin Cerrahi ile Karşılaştırılması
Randomize kontrollü çalışmalar, TAVI'nin çeşitli risk gruplarındaki etkinliğini ortaya koymuştur. Cerrahiye uygun olmayan hastalarda TAVI, konservatif tedaviye göre mortalitede dramatik azalma sağlamıştır. Yüksek riskli hastalarda TAVI, cerrahi ile eşdeğer sonuçlar göstermiştir.
Orta riskli hastalarda TAVI ve cerrahi benzer 5 yıllık sonuçlar vermektedir. Düşük riskli hastalarda da TAVI'nin cerrahiye non-inferior olduğu gösterilmiştir. Ancak uzun dönem dayanıklılık verileri cerrahi biyoprotezler için daha fazladır. Genç hastalarda karar, bireysel değerlendirme ile verilmelidir.
Koru Kalp Merkezi'nde TAVI
Merkezimiz, TAVI uygulamalarında bölgenin deneyimli merkezlerinden biridir. Modern hibrit ameliyathane, son teknoloji görüntüleme sistemleri ve multidisipliner kalp ekibimiz ile hizmet vermekteyiz. Hem balloon-expandable hem de self-expandable kapak sistemlerini başarıyla uygulamaktayız.
Her hasta, kalp ekibi tarafından kapsamlı olarak değerlendirilmekte ve bireyselleştirilmiş tedavi planı oluşturulmaktadır. Aort darlığı nedeniyle yakınması olan veya takipte ciddi aort darlığı saptanan hastalar, TAVI seçeneği hakkında bilgi almak için merkezimize başvurabilirler.
Sonuç
TAVI, ciddi aort darlığı tedavisinde paradigma değişikliği yaratan bir gelişmedir. Açık kalp ameliyatı yapılamayan veya yüksek riskli hastalar için hayat kurtarıcı bir seçenektir. Teknolojik gelişmeler ve artan deneyim ile sonuçlar sürekli iyileşmektedir. Ciddi aort darlığı tanısı alan hastaların multidisipliner değerlendirme için deneyimli merkezlere yönlendirilmesi, en uygun tedavi seçeneğinin belirlenmesinde kritik öneme sahiptir.
