Karotis arter cerrahisi, beyni besleyen ana damarlardaki darlıkların tedavisinde uygulanan ve inmenin önlenmesinde kritik rol oynayan bir vasküler cerrahi prosedürdür. Karotis arter stenozu, tüm iskemik inmelerin yaklaşık %20-30'undan sorumludur ve uygun tedavi ile bu risk önemli ölçüde azaltılabilir. Karotis endarterektomi (CEA), on yıllardır inme önlemede altın standart olarak kabul edilmektedir.
Karotis Arterlerin Anatomisi ve Önemi
İki adet karotis arter (sağ ve sol), beyinin kan ihtiyacının büyük bölümünü karşılar. Common karotis arter (ana karotis), boyunda internal karotis arter (ICA) ve eksternal karotis artere (ECA) ayrılır. Bu ayrım bölgesi (bifurkasyon), aterosklerotik plak oluşumuna en yatkın alandır. Türbülan akım ve düşük wall shear stress, bu bölgede plak gelişimini destekler.
Internal karotis arter, beynin ön ve orta bölümlerini (anterior ve orta serebral arterler aracılığıyla) besler. Ciddi stenoz veya tıkanıklık, hemodinamik yetersizlik veya embolik olaylar yoluyla iskemik inmeye yol açabilir. Semptomatik karotis stenozu, geçici iskemik atak (TIA), amaurosis fugax (geçici tek taraflı görme kaybı) veya iskemik inme olarak prezente olur.
Aterosklerotik Karotis Hastalığı
Karotis stenozu, aterosklerozun sistemik bir parçasıdır ve koroner arter hastalığı ile benzer risk faktörlerini paylaşır. Hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi, sigara kullanımı, ileri yaş ve aile öyküsü başlıca risk faktörleridir. Plak yapısı, stenoz derecesi kadar önemlidir; vulnerable (hassas) plaklar, daha yüksek embolik risk taşır.
Karotis plaklarının özellikleri ultrasonografi, BT ve MR ile değerlendirilebilir. Intraplak hemoraji, lipid çekirdek, ince fibröz kap ve ülserasyon, yüksek riskli plak özelliklerini gösterir. Kalsifik, homojen ve yüzeysel düzgün plaklar nispeten daha stabil kabul edilir. Plak karakterizasyonu, tedavi kararında stenoz derecesine ek bilgi sağlar.
Klinik Prezentasyon ve Semptomlar
Semptomatik karotis stenozu, nörolojik olaylarla prezente olur. Geçici iskemik atak, dakikalar ile 24 saat arasında süren fokal nörolojik defisit olarak tanımlanır. Karşı taraf kol ve/veya bacakta güçsüzlük, konuşma bozukluğu (afazi veya dizartri), yüz düşüklüğü tipik bulgulardır. Amaurosis fugax, retinal iskemiye bağlı geçici monoküler görme kaybıdır.
İskemik inme, kalıcı nörolojik hasara yol açar. Büyük damar inmeleri (karotis stenozu ilişkili), yaygın nörolojik defisit ve yüksek morbidite/mortalite ile seyreder. Asemptomatik karotis stenozu, genellikle karotis üfürümü veya başka nedenlerle yapılan görüntülemede tesadüfen saptanır.
Tanısal Değerlendirme
Karotis Doppler ultrasonografi, tarama ve başlangıç değerlendirmesinde kullanılan non-invaziv bir yöntemdir. Stenoz derecesi, pik sistolik ve end-diyastolik velocitelere göre hesaplanır. %50-69 stenoz ve ≥%70 stenoz klinik olarak anlamlı kabul edilir. B-mod görüntüleme ile plak morfolojisi değerlendirilir.
CT anjiyografi (BT-A) ve MR anjiyografi (MRA), stenoz derecesinin doğrulanması ve anatomik detayların değerlendirilmesinde kullanılır. Arkus aorta anatomisi, tandem lezyonlar ve intrakranial dolaşım da görüntülenir. Dijital substraksiyon anjiyografi (DSA), invaziv ancak en yüksek çözünürlüklü yöntemdir; günümüzde genellikle endovasküler tedavi planlamasında kullanılır.
Karotis Endarterektomi (CEA)
Karotis endarterektomi, karotis bifurkasyonundaki aterosklerotik plağın cerrahi olarak çıkarılmasını içerir. 1950'lerden bu yana uygulanan bu prosedür, semptomatik karotis stenozunda inme riskini belirgin şekilde azalttığı randomize kontrollü çalışmalarla (NASCET, ECST, ACAS) kanıtlanmıştır.
İşlem, genel veya lokal/rejyonel anestezi altında gerçekleştirilebilir. Lokal anestezi, intraoperatif nörolojik monitörizasyona izin verir (awake testing). Boyunda insizyon ile karotis arterlere ulaşılır. Sistemik heparinizasyon sonrası arterler klemplenir. Arteriotomi yapılarak plak endarterektomi ile çıkarılır. Primer kapama veya yama anjiyoplasti (ven veya sentetik) ile arter kapatılır.
CEA Endikasyonları
Semptomatik hastalar (TIA veya non-disabling inme geçirmiş) en net endikasyona sahiptir. İpsilateral %70-99 stenozda CEA, medikal tedaviye göre absolüt risk azalması sağlar (NASCET: 5 yıllık inme riski %26 vs %9). %50-69 stenozda da modifiye fayda vardır; hasta seçimi önemlidir. Semptomlar sonrası erken cerrahi (2 hafta içinde), maksimum fayda sağlar.
Asemptomatik hastalarda endikasyon daha tartışmalıdır. %60-99 asemptomatik stenozda CEA, medikal tedaviye göre marjinal fayda sağlar (ACAS, ACST). Ancak modern agresif medikal tedavi (yüksek doz statin, optimal kan basıncı kontrolü) ile asemptomatik stenozun doğal seyri iyileşmiştir. Operatif risk <%3 olan merkezlerde, seçilmiş asemptomatik hastalarda CEA değerlendirilebilir.
Karotis Arter Stentleme (CAS)
Karotis arter stentleme, CEA'ya alternatif endovasküler bir yöntemdir. Femoral arterden girilerek karotis stenozuna balon anjiyoplasti ve stent implantasyonu uygulanır. Serebral emboli koruması (embolic protection devices) prosedürel inme riskini azaltır.
CAS, yüksek cerrahi riskli hastalarda (ciddi kalp veya akciğer hastalığı, servikal radyasyon öyküsü, restenoz, kontralateral tıkanıklık) tercih edilebilir. Randomize çalışmalar (CREST, ICSS), CEA ve CAS'ın benzer uzun dönem sonuçlar verdiğini ancak CAS'ta perioperatif inme riskinin hafif yüksek olduğunu göstermiştir. 70 yaş altı hastalarda CAS daha iyi sonuçlar verirken, yaşlılarda CEA tercih edilmektedir.
Komplikasyonlar ve Sonuçlar
CEA'nın ana riski perioperatif inme ve ölümdür. Deneyimli merkezlerde kombine oran <%3 olmalıdır. Kranial sinir yaralanması (özellikle hipoglossal, vagus, marjinal mandibular dalı) %5-8 oranında görülür; çoğu geçicidir. Yara hematomu, enfeksiyon ve miyokard infarktüsü diğer komplikasyonlardır.
Uzun dönem sonuçlar mükemmeldir. Restenoz oranı %5-10 civarındadır; çoğu hemodinamik olarak anlamlı değildir. 5 yıllık ipsilateral inme riski %5'in altındadır. CEA, inme önlemede en cost-effective girişimlerden biridir.
Medikal Tedavi ve Risk Faktörü Modifikasyonu
Tüm karotis stenozu hastalarına agresif medikal tedavi uygulanmalıdır. Antiplatelet tedavi (aspirin veya klopidogrel), yüksek doz statin (LDL hedefi <70 mg/dL), optimal kan basıncı kontrolü (<130/80 mmHg) ve sigaranın bırakılması temel taşlardır. Diyabet kontrolü ve yaşam tarzı modifikasyonları eklenmelidir. Bu önlemler, hem revaskülarizasyon sonrası hem de konservatif takipte inme riskini azaltır.
Koru Kalp Merkezi'nde Karotis Cerrahisi
Merkezimiz, karotis arter hastalığının tanı ve tedavisinde kapsamlı hizmet sunmaktadır. Karotis Doppler ultrasonografi, BT anjiyografi ve deneyimli vasküler cerrahi ekibimiz ile hasta değerlendirmesi ve tedavi planlaması yapılmaktadır. CEA ve CAS, endikasyona göre başarıyla uygulanmaktadır.
Sonuç
Karotis arter cerrahisi, iskemik inmenin önlenmesinde kritik rol oynayan etkili bir tedavi yöntemidir. Semptomatik ciddi stenozda CEA veya CAS, medikal tedaviye eklenerek inme riskini belirgin şekilde azaltır. Asemptomatik hastalarda bireysel risk değerlendirmesi önemlidir. Multidisipliner yaklaşım ve agresif risk faktörü modifikasyonu, optimal sonuçların elde edilmesinde kritiktir.
