Renal Denervasyon: Dirençli Hipertansiyonda Yenilikçi Tedavi
Hipertansiyon, dünya genelinde en yaygın görülen kronik hastalıklardan biri olup kardiyovasküler olayların en önemli risk faktörüdür. Hastaların önemli bir kısmında üç veya daha fazla antihipertansif ilaca rağmen hedef kan basıncı değerlerine ulaşılamamaktadır. Bu duruma dirençli hipertansiyon adı verilir ve ciddi organ hasarı riski taşır. Renal denervasyon, bu hasta grubunda umut vadeden yenilikçi bir kateter bazlı tedavi yöntemidir. Koru Kalp Merkezi, renal denervasyon tedavisini Türkiyede uygulayan öncü merkezlerden biridir.
Hipertansiyon ve Sempatik Sinir Sistemi
Kan basıncının düzenlenmesinde böbrekler merkezi bir rol oynar. Böbrekler sadece sıvı ve tuz dengesini kontrol etmekle kalmaz, aynı zamanda renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aracılığıyla kan basıncını etkiler. Böbrekleri çevreleyen sempatik sinir lifleri, bu süreçte kritik öneme sahiptir. Sempatik aktivite artışı, böbreklerden sodyum geri emilimini artırır, renin salınımını uyarır ve böbrek kan akımını azaltır. Tüm bu etkiler kan basıncının yükselmesine katkıda bulunur.
Dirençli hipertansiyonlu hastalarda sempatik sinir sistemi aktivitesinin artmış olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Bu artmış sempatik tonus, ilaç tedavisine yanıtsızlığın önemli nedenlerinden biridir. Renal denervasyon, böbrek arterlerindeki sempatik sinir liflerini hedef alarak bu patolojik döngüyü kırmayı amaçlar. Böylece ilaçların yetersiz kaldığı durumlarda kan basıncı kontrolü sağlanabilir.
Renal Denervasyon Nedir?
Renal denervasyon, böbrek arterlerinin duvarında yer alan sempatik sinir liflerinin kateter bazlı yöntemlerle devre dışı bırakılması işlemidir. Bu işlem, sinir iletimini kalıcı olarak engelleyerek böbreklerin sempatik uyarılara verdiği yanıtı azaltır. Sonuç olarak kan basıncında belirgin ve kalıcı düşüş sağlanabilmektedir. İşlem minimal invaziv olup genel anestezi gerektirmez ve hastalar genellikle ertesi gün taburcu edilebilir.
İlk klinik çalışmalar 2009 yılında başlamış ve 2010larda umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Ardından gelen randomize kontrollü çalışmalar, özellikle SPYRAL HTN-ON MED ve RADIANCE-HTN SOLO çalışmaları, renal denervasyonun etkinliğini plasebo kontrollü olarak kanıtlamıştır. Günümüzde FDA ve Avrupa otoritelerinden onay almış cihazlar klinik kullanımdadır ve uygun hastalarda güvenle uygulanmaktadır.
Hangi Hastalar Uygundur?
Renal denervasyon, dirençli hipertansiyon tanısı konmuş ve sekonder nedenler dışlanmış hastalarda endikedir. Dirençli hipertansiyon tanısı için hastanın en az üç farklı sınıftan antihipertansif ilaç (tercihen bir diüretik dahil) kullanmasına rağmen ofis kan basıncının yüz kırk doksan mmHg üzerinde olması gerekir. İlaç uyumunun objektif yöntemlerle doğrulanması da önemlidir çünkü görünürde dirençli hastaların önemli bir kısmında aslında ilaç uyumsuzluğu mevcuttur.
Sekonder hipertansiyon nedenleri dikkatle araştırılmalıdır. Renal arter stenozu, primer hiperaldosteronizm, feokromositoma, Cushing sendromu ve uyku apnesi gibi durumlar öncelikle tedavi edilmelidir. Anatomik olarak böbrek arterlerinin işleme uygunluğu değerlendirilmelidir. Arter çapının dört milimetreden büyük ve yeterli uzunlukta olması gerekir. Aksesuar renal arterler varlığında tüm arterlere işlem uygulanmalıdır.
İşlem Öncesi Değerlendirme
Renal denervasyon öncesi kapsamlı bir değerlendirme yapılır. Yirmidört saatlik ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu (ABPM), gerçek kan basıncı düzeyini belirlemede altın standarttır. Beyaz önlük hipertansiyonu ve maskeli hipertansiyon bu yöntemle ayırt edilebilir. Laboratuvar tetkikleri ile böbrek fonksiyonları, elektrolitler ve hormonal değerlendirme yapılır.
Görüntüleme çalışmaları anatomik uygunluğu belirler. Bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans anjiyografi ile böbrek arter anatomisi detaylı olarak incelenir. Fibromüsküler displazi, aterosklerotik plaklar ve anatomik varyasyonlar değerlendirilir. Ayrıca böbrek boyutları ve parankim yapısı da kontrol edilir. Tüm bu veriler ışığında hastanın işleme uygunluğuna karar verilir.
Renal Denervasyon Teknikleri
Renal denervasyon için farklı enerji kaynakları kullanılabilir. Radyofrekans ablasyon en yaygın kullanılan yöntemdir. Bu teknikte özel bir kateter böbrek arterine ilerletilir ve damar duvarına temas ettirilir. Radyofrekans enerjisi uygulanarak lokal ısınma sağlanır ve sinir lifleri hasara uğratılır. Modern çok elektrotlu kateterler, spiral veya dairesel konfigürasyonlarıyla tek seferde çoklu ablasyon noktası oluşturabilir.
Ultrason bazlı sistemler bir diğer teknolojidir. Bu yöntemde yoğunlaştırılmış ultrason enerjisi damar duvarından geçerek adventisyadaki sinir liflerini hedef alır. Endovasküler olmayan dış yaklaşımla da ultrason uygulanabilir. Alkol enjeksiyonu veya kimyasal ablasyon da araştırılan yöntemler arasındadır. Koru Kalp Merkezinde en güncel ve kanıtlanmış etkinliğe sahip radyofrekans tabanlı sistemler kullanılmaktadır.
İşlemin Uygulanması
Renal denervasyon işlemi anjiyografi laboratuvarında gerçekleştirilir. Hasta sedatize edilir ve lokal anestezi uygulanır. Genellikle femoral arter yoluyla vasküler erişim sağlanır. Kılavuz kateter böbrek arterine yerleştirilir ve anjiyografik görüntüleme ile arter anatomisi doğrulanır. Denervasyon kateteri bu kılavuz üzerinden ilerletilir ve işlem pozisyonuna getirilir.
Ablasyon genellikle her iki böbrek arterine de uygulanır. Her arterde birden fazla noktaya enerji verilir. Her ablasyon noktası yaklaşık bir ila iki dakika sürer. Tüm işlem ortalama kırk beş ila altmış dakika içinde tamamlanır. İşlem sırasında hasta hafif bir ağrı veya yanma hissi duyabilir; bu normal bir bulgudur ve enerji uygulamasının etkin olduğunu gösterir. Analjezik ilaçlarla rahatlık sağlanır.
İşlem Sonrası Takip
İşlem sonrası hasta birkaç saat gözlem altında tutulur ve genellikle ertesi gün taburcu edilir. Antihipertansif ilaçlar başlangıçta değiştirilmeden devam ettirilir. Kan basıncı düşüşü genellikle hemen başlamaz; tam etki üç ila altı ay içinde ortaya çıkar. Bu süreçte düzenli takip ve gerekirse ilaç ayarlaması yapılır.
Bir ay sonra kontrol muayenesi ve ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu tekrarlanır. Üçüncü ve altıncı aylarda değerlendirmeler sürdürülür. Kan basıncı hedeflere ulaştığında ilaç dozları kademeli olarak azaltılabilir. Ancak ilacın tamamen kesilmesi nadiren mümkündür; amaç ilaç yükünü azaltmak ve kan basıncı kontrolünü sağlamaktır. Uzun dönem takipler yıllık olarak planlanır.
Etkinlik ve Klinik Sonuçlar
Randomize kontrollü çalışmalar, renal denervasyonun ofis sistolik kan basıncında ortalama on ila on beş mmHg düşüş sağladığını göstermiştir. Ambulatuvar ölçümlerde gün boyu ortalama beş ila on mmHg azalma bildirilmektedir. Bu düşüş miktarları, kardiyovasküler olay riskinde anlamlı azalmaya karşılık gelmektedir. Özellikle gece kan basıncı ve sabah yükselmelerinde belirgin iyileşme sağlanır.
Uzun dönem takip verileri, etkinin en az üç yıl sürdüğünü ortaya koymaktadır. Bazı çalışmalarda beş yıla kadar kalıcı kan basıncı kontrolü raporlanmıştır. Ayrıca sol ventrikül hipertrofisinde gerileme, albüminüride azalma ve glukoz metabolizmasında düzelme gibi ek faydalar da gözlenmiştir. Bu bulgular, renal denervasyonun sadece kan basıncını değil, hipertansiyonun hedef organ hasarını da etkileyebileceğini düşündürmektedir.
Güvenlik Profili
Renal denervasyon genel olarak güvenli bir işlemdir. Klinik çalışmalarda ciddi komplikasyon oranı yüzde birden azdır. En sık görülen komplikasyonlar damar girişimine bağlı olanlardır: hematom, psödoanevrizma veya arteriyovenöz fistül. Bunlar genellikle konservatif tedavi ile düzelir. Böbrek arter diseksiyonu veya stenozu nadir görülür ve uzun dönem takiplerde anlamlı renal fonksiyon kaybı bildirilmemiştir.
İşlem sırasında oluşabilecek ağrı, uygun sedasyon ve analjezi ile kontrol altına alınır. Kontrast nefropatisi riski, yeterli hidrasyon ve düşük hacimli kontrast kullanımı ile minimize edilir. Böbrek fonksiyonları işlem öncesi ve sonrası takip edilir. Elektrolit bozuklukları nadirdir. Ortostatik hipotansiyon bazı hastalarda görülebilir ve ilaç ayarlaması gerektirebilir.
Koru Kalp Merkezinde Renal Denervasyon
Koru Kalp Merkezi, Türkiyede renal denervasyon tedavisini uygulayan deneyimli merkezlerden biridir. Merkezimizde en son teknoloji anjiyografi laboratuvarı ve FDA onaylı denervasyon sistemleri bulunmaktadır. Hipertansiyon konusunda uzmanlaşmış kardiyoloji ekibimiz, hastaların kapsamlı değerlendirmesini yapmakta ve uygun adayları belirlemektedir.
Multidisipliner yaklaşımımız sayesinde nefroloji, endokrinoloji ve kardiyoloji uzmanları birlikte çalışarak sekonder nedenleri dışlamakta ve optimal tedavi stratejisini planlamaktadır. İşlem sonrası uzun dönem takip programımız, hastaların düzenli izlenmesini ve ilaç tedavilerinin optimize edilmesini sağlamaktadır. Dirençli hipertansiyonla mücadele eden hastalarımıza bu yenilikçi tedavi seçeneğini sunmaktan memnuniyet duyuyoruz.
Sonuç
Renal denervasyon, dirençli hipertansiyon tedavisinde önemli bir ilerlemeyi temsil etmektedir. İlaç tedavisine yanıt vermeyen veya çoklu ilaç kullanımına bağlı yan etkiler yaşayan hastalar için değerli bir alternatif sunmaktadır. Prosedürün güvenlik ve etkinliği randomize kontrollü çalışmalarla kanıtlanmıştır. Uygun hasta seçimi ve deneyimli merkezlerde uygulama, başarılı sonuçların anahtarıdır.
Kontrolsüz hipertansiyon, kalp krizi, inme, böbrek yetmezliği ve görme kaybı gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Üç veya daha fazla tansiyon ilacı kullanmanıza rağmen kan basıncınız kontrol altına alınamıyorsa, renal denervasyon sizin için uygun bir seçenek olabilir. Koru Kalp Merkezi uzmanları, durumunuzu değerlendirmek ve size en uygun tedavi planını sunmak için hazırdır. Sağlıklı bir gelecek için kan basıncı kontrolünü ihmal etmeyin.
