Atriyal septal defekt (ASD), ventriküler septal defekt (VSD) ve patent foramen ovale (PFO), kalbin odacıklarını ayıran duvarlardaki anormal açıklıklardır. Bu konjenital veya kazanılmış defektler, tedavi edilmediğinde kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon, paradoks emboli ve inme gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Günümüzde bu açıklıkların tedavisinde transkateter kapatma yöntemleri, açık kalp ameliyatına güçlü ve güvenli bir alternatif olarak öne çıkmaktadır. Minimal invaziv, yüksek başarı oranları ve kısa iyileşme süresi sunan bu prosedürler, hastaların yaşam kalitesini dramatik şekilde artırmaktadır.

Atriyal Septal Defekt (ASD) Anatomisi ve Sınıflandırması

Atriyal septal defekt, sağ ve sol kulakçıkları ayıran duvardaki (interatriyal septum) konjenital bir açıklıktır. Bu açıklık nedeniyle oksijenlenmiş kan, yüksek basınçlı sol atriyumdan düşük basınçlı sağ atriyuma geçer (soldan sağa şant). Şant miktarı, defektin boyutuna ve basınç gradiyentine bağlıdır. Kronik volüm yükü, zamanla sağ kalp odacıklarının ve pulmoner arterlerin genişlemesine yol açar.

ASD'ler anatomik lokalizasyonlarına göre dört ana tipte sınıflandırılır. Sekundum tip ASD, en sık görülenidir (%75-80) ve fossa ovalis bölgesinde yer alır. Bu tip, transkateter kapatmaya en uygun olandır. Primum tip ASD (%15-20), interatriyal septumun inferior kısmında, AV kapakların hemen üzerinde yer alır. Genellikle AV kanal defektinin bir parçasıdır ve cerrahi onarım gerektirir. Sinüs venozus tip ASD (%5-10), superior veya inferior vena kavanın sol atriyuma açıldığı bölgede bulunur ve sıklıkla parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi ile birliktedir. Koroner sinüs tip ASD en nadir görülenidir ve koroner sinüsun sol atriyuma açıldığı bölgedeki unroofing ile karakterizedir.

ASD'nin Klinik Önemi ve Semptomları

Küçük ASD'ler genellikle asemptomatiktir ve tesadüfen keşfedilir. Büyük defektlerde soldan sağa şant volümü arttıkça semptomlar ortaya çıkar. Egzersiz dispnesi, çarpıntı, yorgunluk ve tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları sık görülen şikayetlerdir. İleri yaşlarda atriyal aritmiler (özellikle atriyal fibrilasyon ve flutter) sıklığı belirgin olarak artar.

Tedavi edilmemiş büyük ASD'ler, 40-50 yaş civarında sağ kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyona yol açabilir. Nadir durumlarda, pulmoner vasküler direnç artışı ve Eisenmenger sendromu (şant yönünün tersine dönmesi) gelişebilir. Bu durumda siyanoz ortaya çıkar ve kapatma kontrendike hale gelir. Paradoks emboli, ASD'nin önemli bir komplikasyonudur; venöz sistemden gelen pıhtı veya emboli, defekt yoluyla sistemik dolaşıma geçerek inme veya periferik emboliye neden olabilir.

Patent Foramen Ovale (PFO) ve Kriptojenik İnme İlişkisi

Patent foramen ovale, fetal dönemde pulmoner dolaşımın bypass edilmesi için hayati öneme sahip olan foramen ovale'nin doğumdan sonra kapanmaması durumudur. Anatomik olarak, septum primum ve septum sekundum arasında tünel benzeri bir geçit oluşturur. Normal popülasyonun yaklaşık %25-30'unda PFO bulunmakla birlikte, bunların büyük çoğunluğu klinik olarak sessiz kalır.

PFO'nun klinik önemi, paradoks embolizm potansiyelinden kaynaklanır. Normalde sol atriyal basınç sağ atriyal basınçtan yüksek olduğundan, PFO fonksiyonel olarak kapalı kalır. Ancak Valsalva manevrası, öksürük veya vena kava obstrüksiyonu gibi durumlarda sağ atriyal basınç geçici olarak artar ve sağdan sola şant oluşabilir. Bu durumda venöz sistemdeki trombüsler, pulmoner dolaşımı bypass ederek beyin veya sistemik dolaşıma ulaşabilir.

Kriptojenik (nedeni bilinmeyen) inme geçiren genç hastalarda (genellikle <60 yaş) PFO prevalansı %40-50'ye kadar yükselmektedir. CLOSE, REDUCE ve DEFENSE-PFO gibi randomize kontrollü çalışmalar, yüksek riskli PFO özelliklerine sahip hastalarda transkateter kapatmanın medikal tedaviye (antiplatelet veya antikoagülan) göre inme tekrarını anlamlı şekilde azalttığını göstermiştir. Risk Paradoxical Embolism (RoPE) skoru, PFO'nun indeks inmede nedensel rol oynama olasılığını değerlendirmede kullanılır.

Ventriküler Septal Defekt (VSD) Tipleri ve Özellikleri

Ventriküler septal defekt, sağ ve sol karıncıklar arasındaki duvardaki (interventriküler septum) açıklıktır. Konjenital kalp defektlerinin en sık görülenidir ve canlı doğumların yaklaşık %2-5'inde bulunur. Küçük VSD'lerin önemli bir kısmı ilk birkaç yıl içinde spontan olarak kapanır. Büyük VSD'ler ise kalp yetmezliği, gelişme geriliği, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ve pulmoner hipertansiyona yol açabilir.

VSD'ler anatomik olarak dört ana tipte sınıflandırılır. Perimembranöz (membranöz) VSD en sık görülenidir (%70-80) ve interventriküler septumun membranöz kısmında, triküspit ve aort kapakların hemen altında yer alır. Müsküler VSD'ler (%5-20), septumun kas kısmında bulunur ve transkateter kapatmaya en uygun tiptir. İnlet VSD'ler, septumun AV kapakların altındaki bölümünde yer alır. Outlet (suprakristal veya doubly committed) VSD'ler, pulmoner ve aort kapakların hemen altında bulunur ve nadir görülür.

Post-Miyokard İnfarktüsü VSD

Post-miyokard infarktüsü VSD, akut miyokard infarktüsünün nadir (%1-2) ancak yıkıcı bir komplikasyonudur. Genellikle transmural infarktüsten 3-5 gün sonra gelişir. Septumun infarktüs geçiren bölgesinde nekroz ve rüptür sonucu oluşur. Klinik olarak ani hemodinamik bozulma, yeni başlangıçlı pansistolik üfürüm ve kardiyojenik şok ile prezente olur.

Post-MI VSD'nin prognozu kötüdür; medikal tedavi ile mortalite %90'ın üzerindedir. Acil cerrahi onarım standart tedavi olmakla birlikte, operatif mortalite %20-50 arasındadır. Son yıllarda transkateter VSD kapatma, cerrahi için çok yüksek riskli veya köprüleme tedavisi gereken hastalarda uygulanmaktadır. Ancak nekrotik doku sınırlarının belirsizliği ve hemodinamik instabilite zorluk oluşturur.

Transkateter Kapatma Tekniği ve Prosedür

Transkateter ASD, VSD ve PFO kapatma işlemleri, kateter laboratuvarında veya hibrit ameliyathanede gerçekleştirilir. ASD ve PFO kapatmada genellikle sedasyon ve lokal anestezi yeterlidir; VSD kapatmada genel anestezi tercih edilir. Transözofageal ekokardiyografi (TEE) veya intrakardiyak ekokardiyografi (ICE), işlem boyunca gerçek zamanlı görüntüleme sağlar.

ASD ve PFO kapatmada femoral ven ana erişim yoludur. Floroskopi ve ekokardiyografi rehberliğinde kılavuz tel defektten geçirilerek sol atriyuma yerleştirilir. Sizing balloon ile defekt boyutu ölçülebilir (ASD'de). Uygun boyutta delivery kılıfı defektten geçirilir. Oklüzyon cihazı, kılıf içinden ilerletilerek sol atriyumda açılır. Sol disk septuma çekilir, ardından sağ disk sağ atriyumda açılır. Cihaz pozisyonu, residüel şant, kapak fonksiyonları ve aortik rim mesafesi kontrol edilir. Sonuçlar uygunsa cihaz serbest bırakılır.

VSD kapatmada arteriyovenöz loop tekniği sıklıkla kullanılır. Kılavuz tel, sol ventrikülden VSD'yi geçerek sağ ventriküle, oradan pulmoner artere ve femoral vene çıkarılır. Bu loop üzerinden cihaz delivery sistemi ilerletilir. Müsküler VSD'de bu teknik iyi çalışır; perimembranöz VSD'de ileti sistemi ve aort kapak yakınlığı dikkat gerektirir.

Kullanılan Cihazlar ve Seçim Kriterleri

ASD kapatmada en sık kullanılan cihazlar Amplatzer Septal Occluder (Abbott), Gore Cardioform Septal Occluder (Gore) ve Occlutech Figulla Flex II'dir. Amplatzer cihazı, süperela-stik nitinol örgü yapısındadır ve polyester doku ile kaplıdır. Self-centering özelliği sayesinde defekt ortasına otomatik olarak konumlanır. Sol ve sağ atriyal diskler ile bunları birleştiren waist'ten oluşur. Defekt boyutuna göre 4 mm'den 40 mm'ye kadar çeşitli boyutları mevcuttur.

PFO kapatmada Amplatzer PFO Occluder, Gore Cardioform Septal Occluder ve Occlutech PFO Occluder sık kullanılır. PFO'nun tünel yapısı nedeniyle bu cihazlar ASD cihazlarından farklı tasarıma sahiptir. Atriyal septal anevrizma varlığında daha geniş diskli cihazlar tercih edilebilir.

VSD kapatmada Amplatzer müsküler VSD occluder ve Amplatzer perimembranöz VSD occluder sistemleri mevcuttur. Müsküler VSD cihazı, simetrik disklerden oluşur ve septumun kas kısmındaki defektler için uygundur. Perimembranöz VSD cihazı, asimetrik tasarıma sahiptir ve aort kapağa uzak kalacak şekilde konumlandırılır. Post-MI VSD için özel tasarımlı cihazlar da geliştirilmiştir.

İşlem Başarısı, Sonuçlar ve Takip

Sekundum ASD transkateter kapatmasında teknik başarı oranı deneyimli merkezlerde %95-98'dir. Tam kapatma (residüel şant olmaması) oranları 6 ayda %98-99'a ulaşmaktadır. Sağ ventrikül remodelingi hızla başlar; sağ ventrikül boyutlarında küçülme birkaç ay içinde belirgin hale gelir. Pulmoner arter basınçları düşer. Semptomlar ve egzersiz kapasitesi çoğu hastada belirgin şekilde iyileşir. Atriyal aritmilerin önlenmesi veya düzelmesi değişkendir; erken kapatma daha iyi sonuçlar sağlayabilir.

PFO kapatmada prosedürel başarı oranı %99'un üzerindedir. Uygun hasta seçiminde (RoPE skoru yüksek, yüksek riskli anatomik özellikler) inme tekrarlama riski önemli ölçüde azalır. NNT (number needed to treat) yaklaşık 20-25'tir. Müsküler VSD kapatmada başarı oranları %90-95 civarındadır. Perimembranöz VSD kapatmasında teknik olarak daha zorlu olmakla birlikte, deneyimli merkezlerde güvenle uygulanabilmektedir; ileti bloğu riski nedeniyle dikkatli takip gerekir.

Komplikasyonlar ve Yönetimi

Transkateter septal defekt kapatma, genel olarak düşük komplikasyon oranlarına sahip güvenli prosedürlerdir. Majör komplikasyon oranı %1-3 arasındadır. Cihaz embolizasyonu (cihazın yerinden çıkarak sol/sağ atriyuma veya ventriküle düşmesi) nadir görülür ancak snare kateter ile perkütan retrieval veya cerrahi çıkarma gerektirebilir.

Rezidüel şant, küçük olduğunda genellikle klinik önemi yoktur ve zamanla endotelizasyon ile kapanabilir. Kardiyak perforasyon ve tamponad nadir ancak ciddi komplikasyonlardır; acil perikardiyosentez veya cerrahi gerektirebilir. Aritmiler (özellikle geçici atriyal aritmiler) işlem sırasında veya sonrasında görülebilir. VSD kapatmada AV blok önemli bir endişedir ve kalıcı pacemaker gerektirebilir.

Cihaz erozyonu, nadir (%0.1-0.3) ancak ciddi bir geç komplikasyondur. Aort veya atriyal duvara erozyon, tamponada yol açabilir. Bu nedenle cihaz boyut seçimi, defekt rimlerinin değerlendirilmesi ve pozisyonlama kritiktir. Uzun dönemde endotelizasyon tamamlandıktan sonra enfektif endokardit riski minimumdur ancak profilaksi ilk 6 ay önerilir.

Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar

Transkateter ASD kapatma endikasyonları şunlardır: hemodinamik olarak anlamlı soldan sağa şant (Qp/Qs >1.5), sağ kalp dilatasyonu, paradoks emboli öyküsü, semptomatik hastalar ve uygun anatomik özellikler (yeterli rimler ≥5 mm, sekundum tip, defekt boyutu ≤38-40 mm). PFO kapatma, kriptojenik inme ve yüksek riskli PFO özellikleri (atriyal septal anevrizma, büyük şant, hipermobil septum) varlığında önerilmektedir.

Kontrendikasyonlar şunlardır: çok büyük defektler, yetersiz septum rimleri (özellikle aortik rim), ciddi pulmoner hipertansiyon ve Eisenmenger sendromu (şant yönünün değişmesi), aktif enfeksiyon veya sepsis, ve antiplatelet/antikoagülan tedavi için mutlak kontrendikasyonlar. Primum tip ASD, sinüs venozus tip ASD ve parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi ile birlikte defektler genellikle cerrahi onarım gerektirir.

Koru Kalp Merkezi'nde Septal Defekt Kapatma

Merkezimiz, transkateter ASD, VSD ve PFO kapatmada bölgenin deneyimli merkezlerinden biridir. Modern kateter laboratuvarımız, ileri 2D ve 3D ekokardiyografi imkanlarımız ve uzman girişimsel kardiyoloji ekibimiz ile kapsamlı değerlendirme ve tedavi hizmeti sunmaktayız. Pediatrik ve yetişkin hastalarda yüzlerce başarılı kapatma işlemi gerçekleştirdik.

Atriyal veya ventriküler septal defekt tanısı olan, tekrarlayan inme geçirmiş veya PFO saptanmış hastalar, transkateter kapatma seçenekleri hakkında bilgi almak için merkezimize başvurabilirler. Her hasta, anatomik uygunluk, defekt tipi ve eşlik eden durumlar açısından detaylı olarak değerlendirilmekte ve en uygun tedavi planı multidisipliner yaklaşımla oluşturulmaktadır.

Sonuç

Transkateter ASD, VSD ve PFO kapatma, yapısal kalp hastalıklarının tedavisinde minimal invaziv, güvenli ve etkili yöntemlerdir. Uygun hasta seçimi ve deneyimli merkezlerde gerçekleştirildiğinde, yüksek başarı oranları ve düşük komplikasyon riskleri ile sonuçlanmaktadır. Açık kalp ameliyatının riskleri ve uzun iyileşme süresi olmadan, hastalar genellikle 24-48 saat içinde taburcu olmakta ve kısa sürede normal yaşamlarına dönmektedir. Bu alandaki teknolojik gelişmeler ve artan deneyim, daha fazla hastanın transkateter tedavilerden faydalanmasını sağlamaktadır.